백내장 수술 보험금 지급 거부 실손보험사 민원 폭발

제20대 대통령직 인수위원회 홈페이지 국민이 당선인에 바란다 정책 제안에 백내장 실비 보험금을 지급하라는 내용의 백내장 실비보험 미지급 민원이 폭주하고 있다. 서민들의 보험료는 칼같이 빼가고 있는 보험사들이 백내장 보험금 지급 시 의료자문만을 회유하고 있다면서, 기업의 윤리와 도덕은 이제 헌신짝처럼 던져 버리고 담합해 계약자들을 울리고 있는 실정이다.

 

전체 게시글 7만 8331건 가운데 손해보험사와 금융감독원에 백내장 실손보험금 지급을 요구하는 민원성 글은 10일 현재 8105건에 달하고 있다.

 

눈이 뿌옇고 겹쳐 보이며 시야가 흐려져 안과에 방문했더니 노년성 백내장 3기로 진단을 받아서 백내장 수술을 했는데, 백내장 수술을 하고 보험사에 서류 접수를 하니, 담당자는 약관에도 없는 의료 자문 동의서를 요구했다. 이에 동의하지 않으면 심사를 할 수 없다고 했다. 의료 자문에 동의했더니 결과가 부적격(시력교정용)이라며 보험금 지급을 거부당했다고 했다.

 

보험사는 손실을 핑계로 약관에도 없는 백내장 단계 자체 규정을 내세워 자신들이 고용한 자문의사의 소견을 내세워 보험금을 지급하지 못하겠다며 횡포를 부리고 있다고 했다. 약관은 당연히 지키라고 보험 회사에서 만든 것인데, 보험사들은 지키지도 않으면서 서류에 서명하지 않는다고 지급을 거부하고 있는 것이다.

 

약관의 규제에 관한 법률 제5조 제1항에서는 약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석되어야 하며 고객에 따라 다르게 해석되어서는 아니 된다고 규정하고 있으며, 제2항에는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다라고 되어 있다.

 

약관법이 이러함에도 보험사들은 자기들이 만든 아무 법적인 효력이 없는 잣대를 내세워 보험금 지급을 지연하거나 거절하고 있다면서, 백내장 진단을 통해 수술을 받았음에도 보험금 누수의 책임을 서민들에게 전가하고 있는 보험사의 횡포에 공정과 정의를 보여주어야 한다고 했다.

 

직접 진료한 안과 전문의보다 보험사로부터 자문 수수료를 받아 서류만 보고 판단하는 의사의 소견을 우선시하면서 이를 이용해 부지급 통보를 하고 있는 것이다. 약관에도 없는 의료 자문을 거부하면 심사를 보류하고, 의료 자문에 동의하면 자문의사 소견을 내세워 보험금을 지급하지 않는 식으로 꼼수와 횡포를 부리고 있다.

 

 

백내장 수술을 받은 환자들이 보험재정 적자의 주범이고 안과 병원들이 영리 목적의 과잉 진료를 행하는 부도덕한 집단인양 여론 몰이를 하고 있고, 환자를 진료하고 수술한 안과 전문의의 의견은 보험회사가 지정한 자문의의 소견서로 무시하고 약관에도 없는 세극등 현미경 사진, 의료 자문 등의 제출을 환자에게 강요하면서 보험금 지급을 거절하고 있다. 

 

이같이 보험사들은 특정 비급여 치료에 대한 보험금 지급심사를 강화해 보험금 지급을 거절하는 사례가 늘어나고 있다.

실제로 최근 4년간 한국소비자원에 접수된 실손의료보험금 미지급 관련 피해 구제 신청은 총 206건으로 집계되었다. 보험금 지급 거절, 과소 지급 등 보험금 미지급 관련 신청이 85.1%로 가장 많았다. 

보험금 미지급 사유를 들여다보면 약관 적용 다툼이 34.4%, 다음으로 도수치료, 백내장 수술 등 비급여 치료를 과잉진료로 판단해 보험금을 미지급한 경우도 30.6%로 나타났다.

 

금융감독원은 실손보험 감독 방향을 발표하면서 정당한 보험금 청구 건에 대해 신속히 보험금을 지급토록 보험회사의 보험금 지급 심사에 대한 감독을 강화하되, 보험사기 등으로 보험금 누수가 발생되지 않도록 보험사기 의심 청구건에 대해서는 엄격히 지급 심사하도록 지도할 계획이라고 하였다.