금융감독원 보험금 지연지급 제재

금융감독원은 보험사기 예방 모범규준에 관련 내용을 반영, 보험업계에 보험금 지급심사 관련 가이드라인으로 제시할 예정이다. 보험사기 예방 모범규준에는 보험사고 조사 대상 선정 5대 기본원칙 및 조사 절차 마련, 선의의 보호장치 마련, 보험회사의 보험사기 예방활동 강화 유도 등을 담고 있다.

 

보험사고 조사대상 선정 관련 5대 기본 원칙(안)

1. 치료 근거 제출 거부 (정당한 사유 없이 치료 근거 제출을 거부, 방해하는 경우)

2. 신빙성 저하 (환자상태, 검사 결과, 의무기록의 불일치로 신빙성이 의심되는 경우)

3. 치료, 입원 목적 불명확 (건강보험 심사 평가원 등 공신력 있는 기관의 가이드라인 등에 비추어 치료, 입원 요건을 충족하지 못하며 의사의 진단, 소견도 불명확한 경우)

5. 과잉진료 의심 의료기관 등 ( 과잉진료 의심 의료기관 등을 통해 보험금을 청구한 경우로서 보험 사기 행위 등이 합리적으로 의심되는 경우 : 인터넷, SNS 등 과잉 진료 유발 광고, 브로커에게 환자 소개비 지급, 교통, 숙박비 등 페이백 제공, 원거리 지역 환자 비중 50% 초과 등) 

 

 

금융감독원은 이런 요건 해당 시 추가 질병치료 근거를 확보하고, 의료자문 등을 통해 보험금 지급사유 해당 여부를 조사할 방침이다. 소비자와 다툼이 있는 경우에는 제3 의료기관 판단을 거쳐 보상 여부를 결정하기로 했으며, 보험사기 의심 건은 수사를 의뢰하기로 하였다. 

 

 

금감원은 정당한 보험금 청구권자 권익보호를 위해 보험사고 조사대상을 불가피한 경우로 한정해 신속하게 조사를 완료하고, 정당한 보험금 청구를 지연해 지급하면 지연이자 지급을 의무화할 방침이다.

보험금 삭감, 부지급의 경우 소비자의 정당한 권리가 충분히 보장되도록 사유와 함께 보험회사 부담으로 제3 의료기관의 의료 판단을 받을 수 있다는 구제절차 안내를 의무화하겠다고 했다.

 

금감원은 보험 회사 스스로 사업비 절감 등 자구 노력을 강구하도록 보험료 인상률 및 손해율, 사업비율 등 보험료 산출요소 공시 강화를 추진하겠다고 하였다.

 

 

일반적으로 보험회사는 보험금을 신청한 고객에 청구일로부터 3 영업일 내 보험금을 지급해야 한다. 어려운 경우에는 청구일 기준 30일 이내로 지급 예정일을 정해 고객에게 안내해야 한다. 대신 보험금에 연 5%의 가산이자가 붙게 된다. 

 

보험사가 고객에 보험금을 늦게 주거나, 적게 주거나, 주지 않는 일을 방지하기 위해 금감원은 그동안 제도적 장치를 마련하였다. 대표적인 것이 보험금 지급 관행 개편안이다. 금감원은 부당한 보험금 지급 관행이 국민이 보험에 느끼는 가장 큰 불만이라고 하였다.

보험금 지급 관행 개편안

1. 보험금 지급 누락 방지 시스템 구축

2. 보험금 지급 업무 전반 경영실태 평가 시 반영

3. 보험금 지급 공시의무 강화

4. 보험금 지급 지연 시 적용 이자율 상향

5. 보험금 청구절차 간소화

6. 보험사 내 소송관리위원회 설치를 의무화해 보험사의 부당한 소송 제기 억제

 

 

이중 공시의무가 강화된 것은 보험사에 지급이 지연된 보험금 금액, 사유, 건수 등의 정보를 공개하도록 한 것이다. 그동안 보험사는 보험금 부지급률, 불만족도의 정보만 공개하면 됐다. 고객이 보험사별 지급 성향을 비교할 수 있도록 함으로써 보험사가 고객에게 보험금을 신속히, 또 적극적으로 지급할 수 있는 환경을 만든 것이고, 보험금이 늦게 지급될 때 붙는 이자율을 전보다 올리게 되었다. 이전에는 30 영업일을 지나도 가산이자가 5%로 동일했지만, 현재는 31~60일 경과할 때는 9%, 61~90일 경과한 때는 11%, 90일 이후는 13%의 이자를 내도록 하였다.

 

 

보험금 지급이 사고 조사로 늦어지는 경우 보험사들은 가지급 제도를 활용하기도 한다. 보험사가 지급 사유에 대한 조사나 확인이 완료되기 전 추정하고 있는 보험금의 50% 범위 내에서 먼저 지급하는 제도이다. 사고로 거액의 치료비가 예상되는 경우처럼 고객의 경제적 부담을 덜기 위해 운영한다. 가지급 제도는 생명보험, 실손의료보험, 화재보험, 자동차보험 등 대부분의 보험상품 약관에 담겨 있다.