치아 파절(깨짐) 보험 청구

최근 금융감독원에 치아 파절에 대한 상해 수술비 지급 보장에 관련한 민원을 제기한 후 보험사로부터 치아 파절 치료에 대한 상해 및 골절 수술비를 지급받았다는 내용이 SNS 등을 통해 소비자들에게 퍼지면서 보험금 청구와 민원이 늘어나고 있다. 

 

치아 파절 치료가 수술에 해당하는지에 대해 약관에서는 수술의 정의를 생체에 절단 및 절개를 해 조작을 가하는 행위로 규정한다. 이에 따라 치아 역시 생체의 일부로 치아에 대한 절단이나 절개가 이뤄지면 수술비를 지급해야 한다고 되어 있다. 대부분의 치아 파절 치료는 치아에 대한 조작이 이뤄지고 있고, 간단히 크라운을 씌우는 치료에서도 이에 맞춰 치아 일부를 갈아내기 때문에 생체에 대한 조작행위로 볼 수 있는 것이다.

 

 

골절 수술비 관련 약관 내 보장하지 않는 손해로 치아 파절을 명확히 했다면 문제가 없지만 그렇지 않은 경우가 많고, 같은 보험 내에서도 골절 진단비 담보에는 치아 파절에 대한 보장 제외 명시가 있는데, 수술비 담보에는 치아 파절에 대한 별도의 명시가 없는 경우들이 있다. 또한 골절 진단비와 수술비 담보에서 모두 보장 제외를 명시했다 하더라도, 상해 수술에서는 문제가 될 수 있다. 

상해로 인한 파절이 보상이 원칙이고, 치아우식증(충치)이 원인이 되어 파절이 생긴 경우 치수 침범까지 이뤄졌다면 상해로 분류할 수가 있고, 신경치료와 크라운 치료가 병행되면 수술비를 지급하게 된다.

 

보험 계약자가 치아 2개에 대한 파절 진단을 받고 보험사에 보험금 60만 원을 청구한 사례에서 치아 1개당 파절 관련 30만 원의 골절 진단금을 지급하는 보험에 가입되어 있었다. 보험사는 치아 2개가 아닌 1개 파절에 대한 진단금만 보험금으로 지급받았고, 치아 2개가 각각 다른 날 파절이 됐는지 확인이 불가하고 동시에 파절 된 것으로 보고 1건의 보험사고로 인정한 것이다. 

 

보험 계약자는 보험사에 민원을 넣었고, 보험사는 보험사고 건을 현장에서 조사한다면서 손해사정사를 지원하는데, 손해사정사는 보험금을 청구한 보험사의 자회사 소속이었다.

 

보험업계에 따르면 손해사정사의 공정성 문제가 지속적으로 제기되고 있으며, 상당수의 손해사정사가 사실상 보험사 소속으로 활동하고 있다. 손해 사정사는 보험사고 발생 시 사고 원인을 조사해 보험금을 산정하는 업무를 맡고 있는데, 공정성이 최우선적으로 보장되어야 하지만 보험사 자회사 소속인 경우가 많아서 보험 가입자보다는 보험사 이익을 우선시하는 경향이 많을 수밖에 없다는 상황이다.

 

 

2019년 기준 보험업계는 전체 손해사정 업무의 75%를 자회사에 위탁했고, 일부 보험사는 손해 사정 업무의 100%를 자회사에 맡겼다. 예를 들어, 삼성생명이 자회사인 삼성생명서비스손해사정에 손해 사정을 맡기고 있다. 삼성생명 서비스 손해사정은 지난 2000년 1월 설립되었으며, 2011년 5월 삼성생명의 자회사로 편입되었다.

 

 

현재 삼성생명을 비롯하여 한화, 교보 등 생명보험업계는 물론 삼성화재, 현대해상, DB손해보험, KB손해보험 등 손해보험업계 회사들이 자회사 형태의 손해사정 법인을 운영하고 있다. 이런 구조적인 문제 때문에 지난해 5월 금융위원회와 금융감독원은 보험사가 손해사정사 평가 시 보험금 삭감을 유도했을 때 보너스를 지급하는 성과지표 사용을 금지하기로 하는 등 손해사정 제도 개선 방안을 발표하고 관련 법령 개정을 추진하겠다고 했으며, 보험사가 손해 사정 업무의 50% 이상을 자회사에 위탁 시 선정 평가 결과 등을 이사회 보고 후 공시하도록 의무화하는 방안도 추진하기로 했다.