도수치료 실비보험 현장심사

실손 보험사들이 최근에 백내장 치료나 도수치료에 대해 보험금 지급 심사를 까다롭게 하면서 이를 둘러싼 소비자와 보험사 간에 마찰을 빚는 경우가 늘고 있는데, 보험 업계는 백내장과 도수치료 등 비급여 항목의 과잉진료로 상당액의 보험금을 타가고 있는 소수 가입자로부터 보험금 누수를 막겠다는 입장이지만, 선량한 보험 가입자까지 피해를 보게 되는 경우가 상당히 늘어나고 있는 상황이다. 

 

소비자 고발센터에는 최근 보험사에 보험금 지급을 청구했으나 청구 건과는 관계없는 사항을 질문하고 과거 보험금 수령 이력까지 내세우며 보험금 삭감과 지급 거부를 당했다는 피해 사례가 빈번하게 제기되고 있다 이 같은 문제는 최근 한화손해보험, 삼성화재, DB손해보험, KB손해보험, 현대해상, 메리츠화재 등 대부분의 실손 보험사에서 공통적으로 나타나고 있는 실정이다.

 

 

보험업계의 지난해 상반기 보험금 부지급률은 1.66%로 전년 동기 대비 0.07% 포인트 상승했으며 2020년 상반기 1.52%에서 지속적으로 상승하고 있는 추세이며, 이러한 추세는 보험금 청구 심사 청구 강화가 일부 과잉 진료에 따른 선량한 가입자의 보험료 인상을 막겠다는 취지의 입장이라고 했다 업계에 따르면 지난해 실손보험 손실액은 2조 7000억 원에 이를 것으로 추정된다고 하는데, 특히 백내장과 도수치료 등은 매년 수술 및 치료 건수가 급증하고 있으며 과잉 진료가 빈번해 실손 보험료 인상의 주범으로 꼽히고 있다 그러나 이 같은 실손 보험사의 심사기준 강화는 선량한 소비자까지 피해를 주고 있어 심각한 상황이다.

 

 

도수치료 실손보험 청구 시에 현장 심사를 받는 상황에서, 보험금 심사 안내라는 연락이 오고 보험금 청구건이 현장 확인 요청되면 다음과 같은 내용의 메시지가 오게 됩니다.

 

손해사정사 선임 안내

고객님은 사고의 손해 사정을 위해 별도의 손해 사정사의 선임이 가능하며 손해사정사를 선임하지 않을 경우 보험회사는 보험업 법에 따라 공인된 손해사정 법인에게 조사업무를 위탁할 수 있습니다.

 

보험계약자 등 부담

보험회사가 고용 또는 선임한 손해사정사가 사정한 결과에 보험계약자 등이 승복하지 아니한 때

보험계약자 등이 보험회사와는 별도로 손해 사정사를 선임할 때

 

이러한 메시지로 현장 심사 통보가 오고, 보험사랑 합의해서 별도 손해사정사를 선임하지 않으면 보험사 자회사 소속의 손해사정사가 배정되어 연락이 옵니다 보험사의 자회사 소속이니 당연히 보험사 편에서 현장심사를 하게 되고 계약자에게 불편한 감정을 드러내며 무례한 언행을 하면서 힘들게 할 수 있습니다.

 

 

보험업 법 제189조 (손해사정사의 의무 등)상 손해사정사는 보험금 지급을 요건으로 합의서를 작성하거나 합의를 요구하는 행위를 하면 안 됩니다 그러나 현실적으로 손해사정사는 보험 계약자에게 보험금이 나오지 않을 수 있다, 의료자문까지 가야 한다 라는 식으로 손해 사정사가 살짝 겁도 주면서 보험사와의 합의를 옆에서 종용하게 ㅓ 직접적으로 합의서 작성만 안 할 뿐이지 관리 또는 창구 역할은 손해 사정사가 다 하게 됩니다 손해사정사 자체가 보험사의 자회사 소속이기 때문입니다.

계약자 입장에서 이번 치료는 여기서 끝내지만 나중에 받을 치료에 대한 제약은 있어서는 안 된다고 제안합니다 손해사정사도 그렇게 끝내는 부분에 동의하고 나중에 대략 3개월 후 즈음 또 치료받으면 된다라고 얘기합니다 그래서 원만하게 마무리되면 손해사정사가 원하는 대로 신분증 사본, 병원 의무기록 조회 동의서, 발급 위임장 병원명 등 서명해 줍니다. 

 

 

특히 의료자문 제도의 경우 보험사가 제3 의료기관에 가입자의 건강상태 판단을 의뢰하는 것인데 의료기관이 특정 혹은 일부에 집중되는 문제점이 발생한다 자문의 역시 보험사로부터 수수료를 지급받기 때문에 그 의견의 객관성을 유지하기 어려울 수 있습니다.

 

의료자문 표준 내부통제 기준안에 따르면,

보험계약자 등이 제출한 의학적 증거에 대해 담당의사가 이에 대한 확인 및 소견을 거부하거나, 소견 내용이 불분명한 경우,

보험계약자 등이 제출한 주요 검사 결과, 치료 경과 내역 등 의학적 증거가 청구내용과 상이한 경우

의학적 재검토가 필요한 경우,

제출된 자료의 미비, 부실 기재 등으로 보험금 지급 심사를 위한 의학적 정보가 부족한 경우 등에

해당할 경우만 의료자문을 실시할 수 있다.

 

 

하지만 규정이 모호해 보험사가 보험금 지급 거절의 수단으로 악용될 가능성이 높고, 보험사가 의학적 검토가 필요한 경우를 임의로 판단할 수 있다. 따라서 가입자는 의료자문 동의서 작성 시 신중하게 선택해야 합니다.

 

금융당국은 실손의료보험금 지급 기준을 강화하겠다고 밝히며, 대형 생명/ 손해 보험 협회와 보험사로 이루어진 실손보험 비급여 보험금 누수 방지 태스크 포스는 비급여 항목 보험금 지급 기준 개정 방안을 마련 중이라고 합니다.

보험업계는 비급여 과잉진료 등 보험상품 악용으로 보험금을 타내는 소수의 가입자로 인해 보험금 지급 심사가 갈수록 까다로워지고 있는 것이 사실이며, 이로 인해 선량한 가입자가 보험금 지급을 받지 못하는 경우에 대한 대책을 강구할 필요가 있다고 합니다.